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甘孜州基本医疗保险定点医疗机构登记申请表
中国甘孜门户网站 www.gzz.gov.cn 2016年10月19日 来源:州人力资源和社会保障局

甘孜州基本医疗保险定点医疗机构登记申请表

医疗保险经办机构名称:                                             

 

名称及级别

 

名称(公章):                     级别:

地址及联系方式

地址:          联系人:             电话:

银行信息

开户行:          户名:        账号:

床位数

实际床位数:             开放床位数:

性质

公立          民营       营利           非营利

类别

综合       中医        专科

法人代表

 

申请事项

 

现场考核情况

 

经办科室处理意见

 

州医保局意见

 

处理结果

 

 

 

 

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