甘孜藏族自治州人民政府

关于印发《甘孜州城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知

甘府发〔2022〕30号

各县（市）人民政府，州级各部门，省属行政企事业单位，州属企事业单位：

《甘孜州城乡居民基本医疗保险实施办法》已经州人民政府同意，现印发你们，请遵照执行。

甘孜藏族自治州人民政府

2022年11月7日

甘孜州城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章 总则

第一条 为健全以基本医疗保险为主体，大病医疗保险为补充，医疗救助为托底的医疗保障体系，实现“人人享有基本医疗保障”的目标，进一步完善城乡居民基本医疗保险制度,提升我州城乡统筹管理水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）等相关规定，结合实际，制定本办法。

第二条 城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡医保）遵循以下原则。

（一）广覆盖、保基本、可持续；

（二）筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应；

（三）以收定支，收支平衡，略有结余；

（四）权利与义务相对应；

（五）个人缴费和政府补助相结合。

第三条 城乡医保实行“六统一”管理，即统一参保范围、统一筹资标准、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。

第二章 参保范围及基金筹集

第四条 城乡医保的参保范围。

（一）具有甘孜州户籍，未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民；

（二）甘孜州各高校、中等职业技术学校、中小学校及幼儿园在校（园）学生和少年儿童；

（三）未在异地参加基本医疗保险且在甘孜州长期居住的，未参加城镇职工基本医疗保险的人员。

第五条 城乡医保历史参保人员无关系变更的，不再做参保登记，按续保管理；新参保人员按下列规定办理参保登记。

（一）城乡居民原则在户籍所在地、居住地的乡镇人民政府（村委会、社区）办理参保登记。

（二）在校学生可由学校到所在县（市）医疗保障经办机构办理登记。

（三）寺庙登记僧尼可由所在寺庙管理委员会到所在县（市）医疗保障经办机构办理登记。

（四）被征地城乡居民参加城乡医保的，由征地主体部门按照规定办理参保登记。

第六条 城乡居民办理新参保登记手续，填报《城乡居民基本医疗保险参保登记表》，同时提供户口簿（居住证）复印件或身份证复印件1份，未及时办理户口登记的新生婴儿需提供出生医学证明书。

第七条 具有本州户籍的特殊困难群体，由户籍所在地乡（镇）人民政府（村委会、社区）根据当年民政、残联、退役军人和乡村振兴等部门按职能审核确认的困难补助名单进行身份确认，优先办理参保登记手续。

第八条 城乡医保基金筹资渠道。

（一）财政补助收入；

（二）个人缴费收入；

（三）利息收入；

（四）其他收入。

第九条 财政补助收入由中央和省、州、县（市）财政补助构成。除中央和省财政补助外，剩余部分按州级财政承担20%、县（市）级财政承担80%纳入同级财政年度预算。

第十条 城乡居民基本医疗保险筹资标准分设两个档次（含政府补助），第一档按照国家规定的最低筹资标准执行；第二档在第一档的基础上每人每年增加200元，城乡居民可根据自身经济条件和医疗保障需求任选一档。

城乡医保个人筹资标准由州医疗保障部门会同州财政部门按照国家规定的最低筹资标准向社会公布后执行。

第十一条 城乡医保个人缴费。

（一）城乡医保实行按年度一次性参保缴费，参保缴费时间以税务系统记录的缴费时间为准。每年集中缴费期为上年9月1日至当年3月31日，参保缴费后，当年1月1日至12月31日享受基本医疗保险待遇。

（二）对特困人员、孤儿、低保对象、防止返贫监测对象参保个人缴费部分给予补助，补助标准按相关规定执行；对重度残疾人、优抚对象参保个人缴费部分按公布的城乡医保个人筹资标准给予补助。同时具备享受政府资助两种及以上身份的特殊困难群体，按就高不就低的标准享受一次政府补助。

（三）新生儿出生后90日内参加城乡医保的,从出生之日起享受对应参保年度医疗保险待遇;出生当年超过90日参加城乡医保的,自参保缴费之日起享受医保待遇。

（四）保险年度内因与单位解除劳动关系、享受失业保险待遇期满、复原退伍、刑满释放（含社区矫正对象）、特殊困难群体动态调整等特殊原因需在集中缴费期外缴费的，自参保缴费之日起享受医疗待遇。

第十二条 续保和已办理新参保登记的城乡居民（以下简称参保人员）可根据税务部门提供的缴费渠道自主选择参保缴费方式。除社区、村（组）、学校代收外，可到参保关系所在地办税服务大厅社保窗口申报缴纳，也可通过银行代收、微信、“甘孜税务”微信公众号、支付宝、移动pos机、“四川税务”手机APP、四川省电子税务局等线上渠道缴费。

第三章 关系转移和变更

第十三条  参保人员的户籍、学籍在我州境内跨县（市）转移并连续参保缴费的，转入地连续计算缴费年限；城乡医保和职工医保关系可相互转移接续，相互转接后，仍保留其原参保缴费记录。城乡医保转入职工医保的最低缴费年限按照职工医保规定执行。

第十四条 参保人员因参保状态发生变更的，由本人、乡镇人民政府（村委会、社区）、学校或寺庙管理委员会及时办理变更。

参保人员死亡后，由家属、乡镇人民政府（村委会、社区）、学校或寺庙管理委员会及时办理终止医保关系。

第四章 医疗保险待遇

第十五条  城乡医保待遇支付标准按照国家、省、州基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等相关规定执行。

第十六条 城乡医保基金支付范围。

（一）住院医疗待遇；

（二）生育医疗待遇；

（三）门诊特殊疾病医疗待遇；

（四）门诊统筹医疗待遇；

（五）“两病”医疗待遇；

（六）实施基本药物制度的乡（镇）卫生院（村卫生室）一般诊疗项目费；

（七）公立医院改革上调门（急）诊诊查费；

（八）城乡居民大病医疗保险保费；

（九）国家、省、州规定的其他支出。

第十七条 年度支付限额。

统筹基金年度最高支付限额包含住院报销、门诊特殊疾病报销、重大疾病报销。在一个结算年度内，选择第一档筹资标准缴费的，统筹基金最高支付限额为17万元；选择第二档筹资标准缴费的，统筹基金最高支付限额为22万元。

第十八条 参保人员就医使用基本医疗保险支付范围内的乙类药品、血液制品、特殊诊疗项目及特殊医用耗材费用，个人应先行自付一定比例，再按规定报销，具体自付比例为：

（一）乙类药品、血液制品、特殊诊疗项目费用个人自付10%；

（二）特殊医用耗材

1.单价在1000元以下（含1000元）的全额按规定报销；

2.单价在1000元以上至10000元（含10000元）的个人自付20%；

3.单价在10000元以上至50000元（含50000元）的个人自付30%；

4.单价在50000元以上的个人自付40%。

第十九条 参保人员就医使用国家谈判纳入药品、高值药品费用按以下规定报销。

（一）国家谈判纳入单行支付药品、高值药品。

1.实行“五定”管理,即定认定机构、定治疗机构、定责任医师、定供药机构、实名制管理；

2.报销标准：不设起付线。单行支付药品按60%报销；高值药品个人先行自付10%后，剩余费用按80%报销。选择第二档筹资标准缴费的，在以上对应报销比例上增加5%。

3.不单设封顶线，报销金额累计进入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。

4.个人自付部分纳入城乡居民大病医疗保险按相关规定报销，符合救助条件的纳入医疗救助按相关规定报销。

（二）国家谈判纳入乙类药品管理的药品费用，个人先行自付10%后，剩余费用按相应待遇报销。

第二十条 参保人员就医使用集采中选药品、医用耗材发生的费用，按照集采相关规定报销。

第二十一条 住院医疗待遇

（一）参保人员患病在定点医疗机构住院治疗发生符合城乡医保基金支付范围的医疗费用，扣减住院报销起付线后，根据医疗机构等级按比例报销。起付线、报销比例如下：

选择第二档筹资标准缴费的，在以上对应医院支付比例上增加5%。

参保人员住院治疗，因跨年度结算及其他特殊情况，出院后24小时内在同一医疗机构再次入院且病情主诊断相同的，不重复计算起付线。

（二）床位费最高支付标准：一级及未定级医院20元/床·日，二级医院30元/床·日，三级医院50元/床·日，危重监护病房（ICU/CCU)、层流洁净病房80元/床·日。参保人员住院床位费未达到支付标准的，按实际床位费纳入报销，超过支付标准的按支付标准纳入报销，超出部分按自费费用处理。

（三）待遇享受标准以出院时间为准。

第二十二条 生育医疗待遇。

参保人员在定点医疗机构因分娩发生的符合规定的住院医疗费用，由城乡医保基金按住院医疗待遇报销。

第二十三条 高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者经申报认定后，按相关规定享受待遇。

第二十四条  城乡参保居民患有下列门诊特殊疾病的，经申报认定后，发生的符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用，按60%报销，不设起付线。自然年度内，单病种选择第一档筹资标准缴费的支付限额1000元，选择第二档筹资标准缴费的最高支付限额1300元；多病种支付限额可叠加计算，选择第一档筹资标准缴费的累计不超过3000元，选择第二档筹资标准缴费的累计不超过3500元。

（一）甲状腺机能亢进症或减退症；

（二）包虫病；

（三）痛风；

（四）癫痫；

（五）高血压病；

（六）Ⅱ型糖尿病；

（七）精神类疾病（重度精神病除外）；

（八）肝硬化；

（九）脑血管意外及后遗症；

（十）慢性病毒性肝炎（乙肝、丙肝）；

（十一）帕金森病；

（十二）心脏病（风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、高原性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病）；

（十三）冠心病心脏介入治疗术后；

（十四）类风湿性关节炎；

（十五）红细胞增多症；

（十六）结核病；

（十七）慢性阻塞性肺疾病；

（十八）阿尔茨海默病；

（十九）白癜风；

（二十）矽肺病（非工伤）；

（二十一）顽固型银屑病；

（二十二）重度骨质疏松。

第二十五条 参保人员患有下列重大疾病，经申报认定后，在定点医疗机构发生的政策范围内门诊医疗费用，不设起付线，按州内二级定点医疗机构对应比例纳入住院报销，选择第二档筹资标准缴费的，报销比例提高5%。

（一）恶性肿瘤；

（二）白血病；

（三）再生障碍性贫血；

（四）器官移植术后的抗排斥治疗；

（五）系统性红斑狼疮；

（六）慢性肾功能不全；

（七）肾病综合征；

（八）骨髓增生性疾病；

（九）肝豆状核变性；

（十）黄斑变性；

（十一）耐多药肺结核；

（十二）重度精神病；

（十三）急性心肌梗塞；

（十四）脑梗死；

（十五）Ⅰ型糖尿病；

（十六）艾滋病机会感染重大疾病；

（十七）血友病；

（十八）干燥综合征；

（十九）地中海贫血；

（二十）强直性脊柱炎；

（二十一）天疱疮；

（二十二）系统性硬化症；

（二十三）系统性硬皮病；

（二十四）白塞氏病；

（二十五）普拉德-威利综合征；

（二十六）儿童先心病；

（二十七）唇腭裂；

（二十八）原发性生长激素缺乏症。

第二十六条 参保人员门诊急诊、抢救发生的医疗费用，不计起付线，纳入住院报销。

在同一医疗机构，入院前7天内发生的符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用，不计起付线，纳入住院报销。

第二十七条  日间手术医疗费用纳入对应医疗机构级别住院待遇报销。

第二十八条 门诊统筹医疗待遇。

参保人员在二级及以下定点医疗机构门诊就医或购药，享受门诊统筹待遇。门诊统筹待遇不设起付线，选择第一档筹资标准缴费的年度最高不超过150元，选择第二档筹资标准缴费的年度最高不超过200元，由定点医疗机构按照比例直接报销。政策范围内的门诊医疗费用二级以下定点医疗机构报销比例为80％，二级定点医疗机构报销比例为50%。

第二十九条 城乡居民大病医疗保险。

通过向商业保险机构投保的方式，建立大病医疗保险，所需资金在城乡医保基金中列支，参保人员个人不缴费。城乡居民大病医疗保险按照国家、省、州相关规定执行。

第三十条 参保人员发生的下列医疗费用不属于基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由公共卫生负担的；

（三）应当由第三人负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）因违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故等原因发生的医疗费用；

（七）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

第五章 医疗服务及费用结算管理

第三十一条 对医药机构的医疗保险服务实行协议定点管理，严格考核、依法评估，在准入条件下实行动态退出机制。

第三十二条 参保人员在定点医药机构发生的医药费用按规定纳入报销，在非定点医药机构发生的医药费用不予支付（急诊、急救除外）。

第三十三条 参保人员就医时应主动出示身份证和社会保障卡（电子医保凭证）。在四川省内异地定点医疗机构就医，无需办理异地就医备案手续(外伤住院就医除外);在四川省外异地就医，应向参保地医保经办机构办理异地就医备案。在联网结算医疗机构发生的医疗费用，个人负担部分由参保人员自行支付，应由基本医疗保险支付的费用，由定点医药机构向医保经办机构申报结算。

外伤异地就医，应在入院24 小时内提供医疗机构首次入院记录，并如实填写《外伤入院登记表》、《外伤费用报销承诺书》,属于交通事故的提供公安部门的《交通事故责任鉴定书》,向参保地医保经办机构申请办理外伤异地就医备案，按规定办理联网结算。

第三十四条 参保人员就医不能及时结算的，应及时向参保地医保经办机构申请办理报销，跨年度费用报销应在次年4月1日前申请。按规定提供以下报销资料：加盖公章的原始医疗费用发票、门诊或住院医疗费用明细清单、出院病情诊断证明原件；社会保障卡或银行卡、身份证复印件等资料，外伤病人还需提供病历复印资料及其他证明材料。

第三十五条 一般诊疗费及门急诊诊查费。

（一）参保人员在实施国家基本药物制度的乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）和村卫生室（含社区卫生服务站）以普通门诊方式就医，发生的一般诊疗费由城乡医保基金按10元每门诊人次(在一体化管理的行政村卫生室按5元每门诊人次)支付。

（二）参保人员在取消药品加成的州、县（市）级公立医院以普通门诊方式就医时，上调的6元门（急）诊诊查费由医保基金支付。

第六章 基金管理与风险控制

第三十六条 城乡医保基金实行统收统支的州级管理模式，由州级统一调节使用和管理。统筹基金纳入社会保障基金财政专户管理，单独列账，不得挤占挪用。基本医疗保险基金州级统筹办法由州医疗保障部门会同财政部门另行制定。

第三十七条 各级医保经办机构按年度对上年城乡居民医疗保险基金收支进行预算、清算。各级医疗保障局、州财政局应建立和完善城乡居民医疗保险基金内控制度和预警机制，各县（市）完成基金征收任务后当期出现的正常支出缺口，由州级统筹基金调剂解决40%，县（市）级财政承担60%。县（市）级财政未按时上解应承担支出缺口资金的，州级统筹预算基金暂停下拨，由此造成的基金损失由县（市）级财政承担。如州级统筹基金出现超支时，应及时向州人民政府报告，并采取措施予以解决。

第七章  监督管理

第三十八条 州医疗保障局是全州城乡医保的主管部门；各县（市）医疗保障局和州级医疗保障经办机构负责全州城乡医保经办业务的综合管理和指导；各县（市）医疗保险经办机构负责组织城乡医保的参保登记、待遇支付、基金管理、会计核算和政策宣传。

第三十九条 各县（市）人民政府是城乡医保管理工作的责任主体，负责行政区域内城乡医保统筹协调工作，实行重点目标管理。乡（镇）人民政府、学校、寺庙管理委员会负责辖区内城乡医保宣传动员和参保登记，乡（镇）配备专（兼）职医保员，落实医保员管理职责，村级设立医保办理员，切实加强“三位一体”医保经办体系建设。

第四十条 税务部门负责城乡医保费的征收；财政部门负责政府补助资金的拨付、基金运行和预决算的监督管理；卫生健康部门负责医疗机构的医疗质量、安全、服务和评价管理、孕产妇生育政策合法性确认等；市场监管部门负责医药服务价格、医药机构药品、医疗器械质量监督管理；政法部门负责医保服务网格化管理，落实网格员管理职责；教育部门负责督促学校组织学生参加城乡医保，并指定专人负责具体经办城乡医保相关业务;民族宗教部门负责组织寺庙登记僧尼参加城乡医保，并指定专人负责具体经办城乡医保相关业务。

残联部门负责重度残疾人身份认定、信息交换、数据推送和参保资助；退役军人事务部门负责优抚对象身份认定、信息交换、数据推送和参保资助；民政部门负责特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者身份认定、信息交换和数据推送；乡村振兴部门负责防止返贫监测对象身份认定、信息交换和数据推送。

第四十一条 审计部门负责城乡医保基金收支的审计监督；公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，强化医保、公安行刑衔接机制；纪委监委部门负责对相关部门及其公职人员履职情况进行监督检查，对相关违纪违规行为进行查处等。

其他有关部门应按照各自职能，协助做好城乡医保相关工作。

第四十二条 为确保城乡医保经办业务入驻基层、网格化管理和参保宣传动员，各县（市）人民政府以当年实际参保人数，按照不低于2元/人·年的标准配套城乡医保专项业务经费，足额纳入同级财政预算。

第八章 附 则

第四十三条 城乡医保待遇水平根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素，由州医疗保障部门会同州财政部门适时调整并执行。

第四十四条 本办法由甘孜州医疗保障部门负责解释。

第四十五条 本办法自2023年1月1日起施行，有效期5年。原城乡医保政策同时废止。国家、省、州有新规定的按新规定执行。