甘孜藏族自治州人民政府办公室关于印发《甘孜 州推进医疗保障基金监管制度体系改革十八条措施》的通知

各县(市)人民政府，州级各部门，省属行政企事业单位，州属企事业单位:

《甘孜州推进医疗保障基金监管制度体系改革十八条措施》已经州委全面深化改革委员会第十次会议审议通过，现印送伤们，请认真抓好贯彻落实。

甘孜藏族自治州人民政府办公室

2021年9月22日

甘孜州推进医疗保障基金监管制度体系改革十八条措施

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发[2020]20 号)和《四川省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》(川办发[2020]83 号)精神为建成与我州医疗保障制度体系和医疗保障水平相适应的医保基金监管制度体系，形成以法治为保障、信用管理为基础、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管规范化、专业化、常态化、法治化，结合甘孜州实际，制定如下措施。

一、完善医保基金监管制度体系

(一)制定监督检查行为规程。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法，落实省医保基金监管相关规定。规范日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等监督检查启动的条件、工作要求和工作流程，明确检查对象、重点和内容，厘清各方权利义务，确保公开、公平、公正

(二)建立完善基金预算管理和风险预警机制。完善与预算管理相适应的医疗机构总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。科学编制医保基金收支预算，严密监控医保基金赤字和异常情况，及时发布风险预警，严格执行基金赤字财政分担机制。严格执行医疗保障待遇清单管理制度,明确政策调整权限(三)建立定点医药机构协议管理制度。在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对定点医药机构加强监督，明确具体违约行为的处理措施。实行定点医药机构动态管理，建立退出机制。

二、提升医保基金常态化监管水平

(四)强化医保基金智能审核监控。加快推进医保标准化和信息化建设，依托全省统一的智能监控系统，实现基金监管从人工审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。加快部门间数据系统对接共享,逐步实现对就医过程的事前、事中监管，对药品、医用耗材进购销售存量数据实时监管。及时完善智能审核规则，实现医保费用结算常态化监管。强化对重点人群、关键场所、关键环节的真实性监控，提高打击欺诈骗保行为的及时性和精准性。

(五)建立全覆盖日常巡查制度。针对举报投诉线索及智能审核疑点问题开展日常稽查审核，每年对辖区内定点医药机构至少开展 1次全覆盖常规巡查。州、县(市)医保部门要加强日常巡查的监督和检查。

(六)加强重点检查。建立医保基金年度风险评估分析制度对风险较大的环节、投诉举报集中的问题、骗保现象突出的具(市) 或医疗机构，每年确定 1-2 个重点内容，针对性开展州级飞行检查。建立基金监管专家库、执法人员名录库、检查对象名录库，推行“双随机、一公开”监管机制，随机抽取被检查对象、随机选派执法检查人员开展重点抽查，及时公开查处结果(七)严格医保经办机构的内部管理。全面梳理排查医保经办领域风险隐患，制定细化医保经办机构内控制度。全面推行医保经办机构业务财务一体化,建立健全医保经办机构业务、财务安全和风险管理制度，完善基金拨付、待遇审核及支付相关制度，提高基金管理使用的安全程度。建立医保经办内控检查评估制度，每年开展1次对州、县(市)医保经办机构的全覆盖检查评估。通过大数据分析应用，加大内部稽核力度。

三、强化医保基金监管奖惩和社会监督

(八)建立医保领域信用管理制度。将医药机构及其相关工作人员、参保人员以及参保单位医保信用记录、信用评价纳入全州信用体系建设，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒对定点医药机构实施综合绩效考评，将信用评价和综合绩效考评结果与其预算管理、稽核检查和基金拨付等相关联。

(九)强化社会监督。建立医保基金收支运行信息披露制度，定期向社会公告医保基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。建立医保基金社会监督员制度，聘请党代表、人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，参与飞行检查、明察暗访等工作，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行监督。

(十)完善举报奖励制度。在现有制度基础上，进一步明确举报欺诈骗保行为奖励标准，落实奖励资金，畅通举报渠道，建立规范的受理、检查、处理、反馈工作机制，促进群众和社会各方积极参与监督。

(十一)加强联合惩戒力度。对经查实有欺诈骗保行为的定点医药机构，除医保部门依照法律法规和协议管理进行处罚外，卫生健康、市场监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业(经营 )资格、限制从业等处理，实施联合惩戒。坚持医保基金监管部门联席会议制度，对基金监管中存在的突出问题及时通报，共享线索，公开曝光。

四、压实医保基金监管责任

(十二) 强化政府监管责任。州、县 (市) 政府成立医保基金管理领导小组，研究解决医保基金使用监管重大问题，落实医保基金安全属地管理责任。强化统筹协调作用，推动部门协同配合，切实落实监管职责，确保人员到位、责任到位、措施到位(十三)厘清医保行政监管与协议管理责任。医保行政部门负责建立健全监管机制体制，监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，对医保经办机构、医药机构、参保人员欺诈骗保违法违规行为依法依规进行查处。医保经办机构负责对定点医药机构进行协议管理，加强费用监控，定期开展稽查审核，严格按照协议约定对违约行为进行处理，对涉及违法违规行为的按程序移交医保行政部门处理。

(十四)推进行业自律管理。积极推动医药卫生行业组织发展，制定维护医保基金安全自律公约，加强行业自律和自我约束定点医药机构要严格落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。

(十五) 落实综合监管职责。建立健全部门协同监管、协调执法的综合监管工作机制，综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保行为。政法部门负责将医保基金监管纳入城乡社区网格化管理。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理和药品流通监管，规范药品经营行为。审计机关负责对医保基金监管相关政策措施落实情况进行跟踪审计，督促相关部门履行监管职责。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，强化医保、公安行刑衔接机制。其他有关部门按照职责做好相关工作。

五、强化医保基金监管工作保障

(十六) 加强组织领导。坚持和加强党的全面领导，健全医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。州、县(市)医保部门全覆盖建立基层党组织，充分发挥党组织在医保基金监管工作中的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。要建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。因监管不力，对医保基金安全造成重大风险的，约谈政府负责人。落实定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人的基金监管责任。依法依规运用约谈、提醒、诫勉等方式，筑牢监管底线。

(十七)强化要素保障。加强基金监管队伍建设，各县(市)医保行政部门配备基金监管专职人员。监管经费纳入地方财政预算，配备必要监管执法装备。加强业务培训，提升监管人员能力

素质。(十八)加大宣传力度。将每年 4月确定为医保基金监管宣传月，营造全社会重视、关心和支持医保基金监管的良好氛围。加强舆论引导，及时发布打击欺诈骗保成果，适时曝光一批典型案例,引导相关机构和个人增强法制意识,自觉维护医保基金安全。

甘孜藏族自治州人民政府办公室

2021年9月22日印

关于贯彻实施《四川省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励斩行办法》的通知

各县(市)医疗保障局、财政局:

根据四川省医疗保障局、四川省财政厅《关于印发《四川省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》(川医保发[2019]30号)，结合《四川省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》具体规定，为鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保障医疗保障基金安全，确保举报奖励工作规范有效开展，经州医疗保障局、州财政局研究，现就《四川省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》实施意见通知如下:

一、上浮奖励比例。根据暂行办法第十二条规定，对符合提高奖励标准的情形，在查实欺诈骗保金额对应奖励比例基础上上浮奖励比例两个百分点。

二、举报奖励工作。按照就医地监管原则，举报奖励工作由举报线索发生地机构 (人员 ) 所属医疗保障部门负责三、奖励资金保障。由举报线索发生地机构 (人员)所属医疗保障部门受理查实涉及的奖励资金，由同级财政子以保障。

四、审批发放程序。奖励资金标准由受理举报的医疗保障部门查实核定，按程序及时报送同级财政部门审批后按规定及时拨付兑现给举报人。

五、各县(市)医疗保障局要结合实际采取多种形式公布举报奖励暂行办法及实施意见，有效扩大知晓面，鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为。要落实专人负责受理举报，严格按规定做好举报线索查处和举报奖励。

附 件: 四川省医疗保障局、四川省财政厅《关于印发《四川省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》 (川医保发[2019]30号)

甘孜州医疗保障局办公室

2019年11月05日

四川省医疗保障局四川省财政厅关于印发《四川省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》的通知

各市(州)医疗保障局、财政局:

为贯彻落实《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法 >的通知》(国保办发[2018]22号)精神，鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，省医疗保障局、省财政厅制定了《四川省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，现印发你们，请结合实际贯彻执行。

四川省医疗保障局办公室

2019年9月17日