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甘孜州城乡居民大病保险政策解读

2019年12月06日19 09:46 来源:州人民政府办公室 字体:【 【打印文本】 分享到:

城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。为健全多层次医疗保障体系,提高重特大疾病医疗保障水平,2013年11月18日,甘孜州启动城乡居民大病保险制度试点,成为全省第一个开展大病保险工作的市州。大病保险制度实施7年来,通过不断调整完善报销政策,年保费标准15元/人提高73元/人,乡居民大病保险实行健康运行、惠及于民

   一、参保范围

参加城乡居民基本医疗保险的全部参保人员,由医疗保险基金承担保费,个人无需缴纳费用,自动享受大病保险保障。

   二、赔付范围

(一)基本医疗保险应按政策规定首先向参保人提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下,对基本医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

(二)合规医疗费用。合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用,具体包括:在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的医疗费用;按病种、人头、按床日付费方式等产生的医疗费用,包含慢性肾功能衰竭血液透析治疗按次付费产生的医疗费用。

    三、赔付标准

参保人在参保年度内单次或累计发生医疗费用(包括住院医疗费用和重大疾病门诊医疗费用)在按城乡居民基本医疗保险规定报销后,个人负担的合规医疗费用超过起付标准部分,大病保险承办机构按合同约定的报销比例进行分段支付,一年内最高赔付不设封顶线。

   (一)起付标准

城乡居民大病保险报销起付标准为8000元(其中农村贫困人口报销起付标准为4000元)。

   (二)分段支付标准

分段标准

支付比例

起付线至30000元(含30000 元)

54%

30000元—80000元(含80000元)

64%

80000元以上

74%

2019年政府工作报告指出继续提高城乡居民基本医保和大病保险保障水平”。同时按照省医疗保障局的相关文件规定,大病保险政策范围内报销比例由最低50%提高至60%,贫困人口起付线降低50%,支付比例提高5个百分点。我州于今年2月调整政策,将农村贫困人口大病保险起付线降低至4000元,报销比例提高5%,并作为2019年度全州28件民生实事予以落实

    四、赔付流程

(一)直接结算费用。在联网医疗机构发生的应由城乡居民大病医疗保险支付的医疗费用,由定点医疗机构先行垫付,参保人员在出院时与定点医疗机构直接即时结算。

(二)窗口结算费用。在未联网医疗机构发生的应由参保人员现金全额垫付的,到参保地医保经办机构所设服务窗口办理费用报销手续。

  五、运行情况

2013-2018年,城乡居民享受大病保险待遇6.2万人次,大病保险赔付2.18亿元,大病保险制度的实施,有效减轻城乡居民参保大病患者个人医疗费用负担比例达12%

城乡居民大病保险的实施,切实解决了城乡居民因病致贫、因病返贫的突出问题,进一步减轻大病患者、困难群众医疗负担,得到了广大群众和社会各界的认可和支持,取得了良好的社会效

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